Kontaktformular

Kontaktformular Alltagshilfe

Bitte füllen Sie unser Kontaktformular aus – wir melden uns schnellstmöglich bei Ihnen, um Ihre Fragen zu beantworten und gemeinsam den nächsten Schritt zu besprechen. Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und helfen uns, Sie direkt und persönlich zu erreichen.

Angaben zur betreuten Person:

Vorname

Geburtsdatum*

Ort*

Angaben zur Kontaktperson:

Anrede*

Vorname*

Nachname*

Weitere Angaben:

Unterstützungsart*

Haushalt & Organisation (Reinigung, Aufräumen, Wäsche, Einkäufe, Kochen, Müll entsorgen, Ordnung schaffen))

Begleitung & Termine (Arzt, Therapie, Apotheke, Behörden, Freizeit, soziale Kontakte)

Gesellschaft & Aktivitäten (Gespräche, Vorlesen, Spiele, Tagesstruktur)

Mobilität im Alltag (Spaziergänge)

Sonstiges

Nachname*

Geschlecht*

Pflegegrad (leer lassen falls keiner Vorhanden)

Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Angaben zum Pflegegrad helfen bei der Finanzierung über den Entlastungsbetrag (§ 45b SGB XI).

E-Mail*

Telefon*

Haben Sie noch Fragen oder Wünsche?

Haushaltshilfe Köln LUMI

Frankfurter Straße 75 51065 Köln

kontakt@lumi-haushaltshilfe.de

0178 2599344